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2018年8月27日 (月)

從臨床看今季流感 中西合治更能奏效

 

  近一個時期以來,流感因為來得較為猛烈,從而成為熱門話題,甚至出現“堪比SARS”的誇大之說。為什麼會出現這種情況?接診病人的臨床大夫從本季流感的特點出發,不但對流感的判斷給出了治療方案,同時也提出了預防建議。

  流行性感冒,通常簡稱流感,是由流感病毒引起的急性呼吸道感染,是一種傳染性強、傳播速度快的疾病。它是通過空氣中的飛沫、人與人之間的接觸或與被汙染物品的接觸而進行傳播的。進入冬季,我國南、北方省份流感活動均處於冬季流行季節水平,並且仍在呈現持續上升趨勢。根據采樣分析,本季流感流行以甲(A)型H3N2、H1N1,以及乙(B)型的yamagate型為主。同時,近期乙型感染人數還在不斷增加。

發現當中大部分顯示噴鼻式流感疫苗的整體效果良好,因此JCVI繼續建議使用減活流感疫苗(亦即阿斯利康的噴鼻式流感疫苗Fluenz, 美國稱為FluMist),以預防兒童流感,並大力支持英國兒童流感免疫計劃繼續進行

  特點

  傳染性強,普遍易感,兒童居多,居家感染

  本季流感的主要症狀為高熱,體溫可達39℃-40℃,持續3日左右,可轉為下午、夜間發熱為主的低熱,熱程相對較長。病人還大多伴有乏力、肌肉關節酸痛、咽痛、流涕、咳嗽有痰不易咯出等等狀況。同時,大約有三分之一的病人還有食欲不振、腹瀉等症狀。從就診病人情況看,半數的患者在高熱、肌肉酸痛等急性期症狀緩解以後,會出現咳嗽期,而且持續時間較長。有少數患兒可見高熱驚厥。另外,有呼吸系統、心血管系統等原發病的老年人病情比較嚴重。從中醫臨床看,本次患者的舌質多淡紅,苔薄而燥。

  診斷

  高熱,伴肌肉酸痛、乏力、咽痛、咳嗽、腹瀉等

  在此流感流行季節,如果出現高熱,伴有肌肉酸痛、乏力、咽痛、咳嗽、腹瀉等症狀,即可初步診斷為流感。大多數患者通過流感病毒快速抗原檢測陽性即可明確診斷,並且大多還可以區分為甲型還是乙型。但是明確亞型需要進一步做核酸檢測。血常規檢查白細胞總數不高,粒細胞比例偏高,CRp(是機體非特異性免疫機制的一部分)多顯示略高或者正常。

FluMist由英國倫敦阿斯利康製藥公司(AstraZeneca PLC)的子公司MedImmune所生產,於2003年首次獲得美國食品藥品監督管理局批准使用,早期於各方面亦表現良好,然而一個2015-16年度的流感疫苗效能研究卻發現,與注射式流感疫苗總體有效率為65%相比,FluMist總體有效率為46%,對某種流感病毒的有效率為零。

  治療

  對非重症患者治療,強調中西並重

  由於本次流感症狀比較重,波及面廣,退熱效果差,發熱時程長,以及退熱後咳嗽嚴重等病症特點:針對非重症患者治療,應當強調中西並重,即在西藥抗病毒基礎上,運用中醫辨病加辨證綜合治療,來減輕症狀,從而縮短病程。

  1.抗流感病毒治療

  根據國家流感中心的耐藥性監測顯示,所有甲型H1N1和A(H3N2)亞型流感毒株均對烷胺類藥物耐藥;除較少數病例外,甲型A(H3N2)亞型和B型流感病毒均對神經氨酸酶抑制劑敏感。因此,本次流感治療以神經氨酸酶抑制劑為首選,如口服的磷酸奧斯他韋,成人用膠囊,兒童可用顆粒劑;也可去感染急診進行靜脈注射帕拉米韋。

  2.對症處理的藥物

  本次流感的退熱策略,除了采取物理降溫以外,主要使用藥物為對乙酰氨基酚,它能通過抑制下丘腦體溫調節中樞前列腺素合成酶,使中樞體溫調定點下降,進而通過神經調節引起外周血管擴張、出汗而達到解熱的作用。一般用藥後1、2個小時起效,但本次流感使用此藥後,退熱效果並不佳,導致使用量增加,並且市面上大多數治療感冒藥物中都含有此成分,很多患者盲目使用各種感冒藥物,出現藥物疊加使用的情況,這使肝毒性等副反應風險明顯增加,應當引起注意。

  3.中醫藥在治療中的應用

  高熱伴肌肉酸痛為主者:可用炙麻黃10克、炒杏仁10克、桂枝12克、葛根20克、炙甘草10克、羌活10克、蘇葉10克,以解表清熱。

  高熱伴咳嗽為主者:炙麻黃10克、杏仁10克、生石膏(先煎)30克、知母12克、蘆根15克、牛蒡子15克、浙貝母10克、金銀花10克、青蒿10克、薄荷10在、瓜蔞20克、生甘草10克,以宣肺清熱。

  高熱伴腹瀉者:黃連10克、黃芩10克、葛根20克、生甘草10克、梔子10克、知母15克、枳殼12克、厚樸10克、豆豉15克,以解表清裏。

  高熱緩解後以夜間發熱為主者:青蒿10克、知母10克、丹皮12克、生地15克、沙生15克、地骨皮15克,以養陰清熱。

  熱退後咳嗽痰黏者:紫菀10克、杏仁10克、炙百部10克、百合20克、麥冬12克、桔梗10克、炙甘草10克,以潤肺止咳。

  以上方藥、用量供參考使用,兒童用量酌減,有並發症、慢性基礎病史的患者,隨證施治。

  預防

  還需要注意的其他事項

  1.做好隔離,防止交叉感染

  本次流感前期接種疫苗保護性不是太好,導致人群普遍易感,尤其是兒童。因此做好自我防護至關重要。盡量避免接觸出現流感樣症狀的患者,不得不接觸時,可佩戴口罩,勤洗手,以降低感染風險;避免帶孩子去人員密集、空氣汙濁的場所,去醫院就診要佩戴口罩;要避免帶病上班、上學;在咳嗽或打噴嚏時用手帕或紙巾捂住口鼻;在空氣良好的情況下,房屋每天要勤通風,保持空氣清新。

發現當中大部分顯示噴鼻式流感疫苗的整體效果良好,因此JCVI繼續建議使用減活流感疫苗(亦即阿斯利康的噴鼻式流感疫苗Fluenz, 美國稱為FluMist),以預防兒童流感,並大力支持英國兒童流感免疫計劃繼續進行

  2.緩慢退熱,不可過快過強

  因少數患兒會出現高熱驚厥,導致家長對高熱的恐懼心理,只要出現高熱就積極服用退熱藥物。實際上,發熱是機體調動免疫系統與流感病毒對抗出現的結果,適當的高體溫可使免疫細胞活化,有利於抗病毒作用。因此,建議大家未出現持續高熱時以物理降溫為主,不主張立即體溫快速降下來。

  3.預防用藥,控制疫情發展

  預防強調中醫並重,與流感患者有明確接觸者,西醫可以服用磷酸奧斯他韋,成人75mg,每日1次,服用7天,兒童可按體重酌情使用。中草藥可根據人群不同選擇如下方藥:兒童、青壯年,身體強壯者可用金銀花6克、大青葉6克、薄荷3克、生甘草3克,水煎服,每日一付,連服5天。老年體弱者可用黨參6克、蘇葉6克、荊芥6克,水煎服,每日一付,連服5天。

  4.兒童治療,注意消食導積

  本次流感,患病兒童在積極抗病毒治療,熱退、流感症狀緩解後,常出現低熱、咳嗽有痰,舌苔不燥反膩情況,可以認為此類患兒,雖有熱後傷津,但本有傷食在先的問題。因此在後期治療需注意消食導積,健運脾胃;可服用保和丸、枳實導滯丸、大山楂丸等治療。

FluMist由英國倫敦阿斯利康製藥公司(AstraZeneca PLC)的子公司MedImmune所生產,於2003年首次獲得美國食品藥品監督管理局批准使用,早期於各方面亦表現良好,然而一個2015-16年度的流感疫苗效能研究卻發現,與注射式流感疫苗總體有效率為65%相比,FluMist總體有效率為46%,對某種流感病毒的有效率為零。

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